Инфекционистът във ВМА д-р Анелия Зашева пред ФАКТИ: Наличието на тигровите комари у нас не означава, че те са заразени

Комарите не са просто досаден летен проблем. Те могат да бъдат преносители на сериозни инфекции, част от които вече се появяват и в Европа при условия, които преди са били по-рядко срещани. Особено внимание заслужава Западнонилската треска, тъй като голяма част от заразените нямат симптоми и могат дори да не разберат, че са прекарали инфекцията. На фона на по-високите температури, по-дългите топли сезони и разпространението на азиатския тигров комар и в България, превенцията става все по-важна. Какви са реалните рискове, кои симптоми не бива да подценяваме и как можем да се предпазим от заболяванията, предавани чрез комари… Пред ФАКТИ говори д-р Анелия Зашева, специалист по инфекциозни болести във ВМА.

- Д-р Зашева, кои са най-опасните инфекции, които могат да бъдат предадени чрез ухапване от комар, и кои от тях представляват реален риск за хората в България?
- Когато говорим за „най-опасни“ инфекци е необходимо да разграничим глобалната тежест на заболяванията от реалния риск за България. В световен мащаб маларията остава водещата причина за смъртност сред комаропредаваните инфекции. Особено сериозни и животозастрашаващи могат да бъдат жълтата треска, тежката денга, която обикновено се развива при повторно боледуване, японският енцефалит и невроинвазивната форма на западнонилската инфекция. Чикунгуня рядко е фатално заболяване, но може да причини продължителни и силни ставни болки, а инфекцията Зика е особено опасна по време на бременност заради рисковете за плода.
За хората в България непосредствен риск е западнонилската инфекция. Основните ѝ преносители са комарите от род Culex, а вирусът циркулира между комарите и птиците. Маларията, денгата, чикунгуня и Зика засега са свързани предимно с пътувания. Установяването на азиатския тигров комар създава възможност внесен вирус да бъде предаден и на местно ниво, но това е потенциален риск.

- Западнонилската треска е сред заболяванията, които вече се срещат и у нас. Защо около 80% от инфектираните хора нямат никакви симптоми и как това затруднява откриването на инфекцията?
- Няма една-единствена причина, поради която един човек остава без симптоми, а друг се разболява. Клиничният изход зависи от взаимодействието между вируса и организма – възрастта, имунния отговор, придружаващите заболявания, индивидуалните генетични особености, вирусния щам и вероятно количеството вирус при заразяването. При повечето хора имунната система ограничава размножаването на вируса, преди да се развие клинично изявено заболяване.
Според различните епидемиологични и клинични проучвания около 20% от хората развиват симптоми като фебрилитет, главоболие, отпадналост, мускулни болки, понякога обрив, гадене или увеличени лимфни възли. Тези симптоми са неспецифични и лесно могат да бъдат отдадени на друга вирусна инфекция, особено в летния сезон. Затова регистрираните случаи не представляват общото разпространение на инфекцията. Реалната циркулация се оценява не само чрез диагностицираните болни, а и чрез изследване на кръводарители, комари, птици и коне.

- Кои са първите симптоми, които трябва да ни накарат да потърсим лекарска помощ след ухапване от комар – особено ако сме били в чужбина или в район с установена циркулация на инфекцията?
- Не е необходимо да търсим лекар след всяко ухапване. Обичайните зачервяване, сърбеж и лек оток са локална реакция към слюнката на комара и най-често преминават без усложнения.
Медицинска консултация е необходима, ако през следващите дни или седмици се появят температура, силно главоболие, изразена отпадналост, мускулни или ставни болки, болка зад очите, обрив, гадене или повръщане. Незабавна помощ трябва да се потърси при обърканост, сънливост, скованост на врата, гърчове, внезапна мускулна слабост или парализа, затруднено дишане, упорито повръщане, силна коремна болка, кървене или припадък.
Особено важно правило е, че всяка температура по време на или след пътуване в район с малария трябва да бъде оценена спешно – дори човекът да е приемал профилактика. Лекарят трябва да бъде информиран точно къде, кога и колко дълго е пътувал пациентът, както и каква профилактика е приемал. При съмнение за денга не бива самоволно да се приемат аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, докато диагнозата не бъде изключена, тъй като могат да увеличат риска от кървене.

- Колко сериозни могат да бъдат усложненията от Западнонилската инфекция и кои хора са най-застрашени от тежко засягане на нервната система?
- Приблизително един на 150 инфектирани развива невроинвазивно заболяване – менингит, енцефалит или засягане на предните рога на гръбначния мозък, което може да наподобява полиомиелит и да причини остра вяла парализа. В най-тежките случаи могат да бъдат засегнати и дихателните мускули.
Важно е да се вземе предвид, че тежката форма е рядка спрямо всички диагностицирани случаи, но когато се развие, може да бъде животозастрашаваща. Сред пациентите с невроинвазивно заболяване леталитетът в някои проучвания и сезони достига до 20%, а при част от преболедувалите могат да останат продължителна слабост, нарушения в паметта и концентрацията, тремор или други неврологични последици.
Рискът нараства с възрастта, особено при хората над 60-65 години. Особено застрашени са хората с потисната имунна система, трансплантираните пациенти и пациентите с онкологични заболявания, диабет, хронично бъбречно заболяване или артериална хипертония. Въпреки това са регистрирани и тежки случаи при млади хора. Все още няма одобрени ваксина или специфично противовирусно лечение.

- Азиатският тигров комар вече има установени популации и в България. Как да го разпознаем и означава ли присъствието му, че у нас вече съществува реален риск от денга, чикунгуня и Зика?
- Азиатският тигров комар – Aedes albopictus – е сравнително малък и тъмен. Има ясно изразени бели или сребристи пръстени по краката и единична светла надлъжна линия върху горната страна на гръдния кош. За разлика от много от обичайните комари той хапе агресивно предимно през деня, най-често на открито. Само по снимка обаче невинаги може да бъде надеждно различен от други подобни видове. Наблюдения могат да се подават и чрез проекта на НЦЗПБ Mosquito Alert. Неговото присъствие е необходимо, но не е достатъчно условие за местно разпространение на денга, чикунгуня или Зика. Нужно е инфектиран пътуващ да пристигне в България, докато вирусът циркулира в кръвта му; местен комар да го ухапе; температурата да позволява вирусът да се размножи в комара; и след това същият комар да ухапе друг човек.
Следователно рискът е възможен, но зависи от много фактори. Наличието на тигровите комари у нас не означава, че те са заразени или че тези заболявания вече са ендемични. Местни огнища на денга и чикунгуня в други европейски държави показват, че такава верига на предаване е възможна. За Зика Aedes albopictus се смята за по-неефективен преносител в сравнение с Aedes aegypti.

- Как климатичните промени – по-високите температури, по-дългото лято и по-меките зими – променят разпространението на комарите и инфекциите, които те пренасят?
- По-високите температури ускоряват развитието на комарите и при подходящи условия съкращават времето, необходимо на вируса да стане заразен в самия комар. По-дългото лято удължава сезона на предаване, а по-меките зими улесняват оцеляването на яйцата и установяването на инвазивни видове.
Значение имат и валежите. Дъждовете създават водни местообитания, но и периодите на суша могат да увеличат риска, когато хората започнат да съхраняват вода в открити съдове. Връзката не е напълно линейна – екстремните горещини и продължителната суша могат и да намалят някои популации.

- Може ли България да се превърне в по-подходяща среда за тези заболявания?
- България може да стане и донякъде вече е станала по-подходяща за определени комари и инфекции. Това се вижда от установяването на тигровия комар и периодичната циркулация на западнонилския вирус. Но климатът не е единственият фактор. Международните пътувания, урбанизацията, управлението на водите, наблюдението на векторите и навременният контрол също определят дали ще възникне огнище. Затова по-благоприятната среда не означава неизбежно превръщане на България в тропическа ендемична зона.

- Какво трябва да знаят хората, които пътуват до държави с разпространена малария, денга, жълта треска или други инфекции? Кога е необходима ваксина, а кога лекарствена профилактика?
- Най-добре е да бъде проведена консултация със специалист по инфекциозни болести четири до осем седмици преди заминаването. Оценява се не само държавата, а конкретният район, сезонът, надморската височина, продължителността и начинът на пътуване, както и възрастта, наличието на бременност, придружаващите заболявания и имунният статус на пътуващия. Дори при пътуване в последния момент консултацията има смисъл.
За жълта треска се използва ваксина, която за някои държави е препоръчителна, а за други сертификатът е и условие за влизане. Една доза осигурява дълготрайна, обичайно пожизнена защита, но ваксината има противопоказания и изисква индивидуална преценка, особено при имуносупресирани, бременни, малки деца и хора над 60 години. За пътуващите в маларийни райони основният специфичен метод е лекарствената профилактика. Изборът между различните препарати зависи от местната резистентност, противопоказанията и маршрута. Те се започват преди пътуването и се продължават по време на престоя и определен период след завръщането, различен за отделните лекарства.
За денга няма лекарствена профилактика. Съществува ваксина, но тя не е универсална препоръка за всеки турист и приложението ѝ зависи от възрастта, данни за предходна инфекция, продължителността на престоя и актуалните национални препоръки.
Нито ваксината, нито лекарствената профилактика заменят защитата от ухапвания: репелент, покриващи дрехи, мрежи, климатизирани помещения и подходящо обработени мрежи или облекло.

- Можем ли да различим обикновеното ухапване от комар от ситуация, при която има вероятност да сме заразени с вирус или паразит? И има ли смисъл човек да изследва кръвта си профилактично след ухапване?
- Не. Заразеният комар не изглежда различно, а самото ухапване не показва дали е предаден причинител. Сърбежът, зачервяването и отокът са реакция към слюнката на комара, а не към вируса или паразита.
Профилактичното изследване след единично ухапване при човек без симптоми обикновено няма медицински смисъл. Направено твърде рано, изследването може да бъде отрицателно въпреки настъпила инфекция. От друга страна някои антителни тестове могат да реагират кръстосано с други сходни вируси или да показват стара, а не актуална инфекция.
Изследвания се назначават при съчетание от симптоми, подходящ инкубационен период и реална епидемиологична експозиция. Изключения могат да бъдат специални препоръки за бременни след възможна експозиция на Зика, мерки при кръводаряване или конкретно указание от здравните власти.

- Кои са най-ефективните мерки за ограничаване на комарите около домовете ни? Колко важно е да премахваме застоялата вода и защо дори малки съдове могат да се превърнат в развъдник на комари?
- Премахването на застоялата вода е една от най-ефективните мерки, особено срещу тигровия комар. Веднъж седмично трябва да изпразваме, измиваме и изтъркваме или обръщаме всички съдове, които могат да задържат вода: подложки на саксии, кофи, лейки, детски играчки, вази, гуми, улуци, покривала, поилки за птици и съдове за домашни животни.
Важно е не само да излеем водата, но и да изтъркаме стените. Тигровият комар снася устойчиви на изсушаване яйца малко над водната линия и те могат да останат прикрепени към съда, докато отново бъдат залети. За развитието на ларвите не е необходимо блато – достатъчно е малко количество вода в забравен съд.
Резервоарите за дъждовна вода трябва да бъдат плътно покрити, басейните – правилно поддържани, а мрежите на прозорците и вратите – здрави. Когато водата не може да бъде отстранена, могат да се използват само одобрени ларвициди и точно според указанията. Пръскането срещу възрастни комари има временен ефект и не може да замени премахването на местата за размножаване.

- Какво е най-важното послание към хората през летния сезон – от какво реално трябва да се страхуваме и какво можем да направим, за да намалим риска от инфекции, без да изпадаме в излишна тревога?
- Не трябва да се страхуваме от всяко ухапване. За огромната част от хората то ще причини само краткотраен сърбеж и зачервяване. Но не бива и да подценяваме факта, че условията в Европа се променят и някои предавани от комари инфекции вече са реална, макар и сравнително рядка възможност.
Най-разумният подход е информираност без паника: да използваме репелент и подходящо облекло, да ограничаваме местата със застояла вода и да поставяме мрежи на прозорците. При температура или необичайни симптоми след пътуване трябва да потърсим лекар и винаги да съобщим къде сме били и за какъв период.
Не комарът сам по себе си трябва да ни плаши, а пренебрегнатата температура след рисково пътуване, пропуснатите предупредителни симптоми и липсата на елементарна профилактика. Повечето рискове могат да бъдат сведени до минимум с няколко последователни и напълно изпълними навика.